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可曲折支气管镜攻略

发布时间:2022-08-04 09:36:12 来源:欧宝体育体彩    

  目录 一、前语……………………………………………………………………… 1 二、并发症及其防备办法和禁忌证………………………………………… 3

  (一)查看的适用性 (二)部分麻醉的副效果(也可参阅“镇定和部分麻醉”部份) (三)低氧血症 (四)心律异常 (五)出血并发症 (六)气胸 (七)感染/发烧 (八)操作人员的技能水平 (九)特别医疗景象下的并发症 1.心肌梗死后 2.哮喘患者 3.CoPD 患者 4.晚年患者 5.颅内高压患者 6.咯血患者 三、可曲折支气管镜查看中的镇定和部分麻醉…………………………… 11 (一)镇定 1.镇定是不是有必要? 2.怎么挑选镇定剂?

  (1)咪唑安定 (2)氟马西尼 (3)普鲁泊福(2,6 一二异丙酚) (4)含物的联合用药计划 2.抗胆碱能药物 (二)部分麻醉(亦可参阅“并发症”部份) 1.利多卡因 2.抗胆碱能药物

  (一)支气管镜操作中被感染的风险性 (二)防护服 (三)戊二醛的安全性 六、可曲折支气管镜在 ICU 中的运用…………………………………………… 22 (一)习惯证 (二)操作中的留意事项

  1.风险性评价 2.监测 3.呼吸机设定 4.气管导管的挑选 5.镇定和麻醉 6.清洁/消毒 七、材料收集……………………………………………………………………… 26 八、操练…………………………………………………………………………… 26 (一)操练支气管镜操作人员 (二)操练护理和医技人员 九、患者中意度…………………………………………………………………… 28 (一)知情赞同 十、确诊性技能的规范和施行…………………………………………………… 30 附录一:英国胸科学会可曲折支气管镜攻略作业组介绍…………… ………… 33 附录二:清洁和消毒……………………………………………………………… 33 (一)清洗 (二)消毒 (三)戊二醛的代用品 (四)内镜清洗消毒机

  成的。自上一版 BTS 攻略宣布后,两个特别问题闪现出来一、2:榜首,有许多非典型分支杆 菌污染支气管镜引发的假性感染的报道。第二,支气管镜室护理和医技人员中与戊二醛相关 的作业性哮喘已成为一个显着问题。上版攻略比较简略,也没有对已宣布文献进行正规检索。

  为修订出契合循证要求的新的可曲折支气管镜操作攻略,按照 BTS 的要求安排了那个工 作组。修订委员会成员的布景很遍及,包含护理、微生物学家、感染操作专家,在呼吸专科 医师中还有一名对重症监护医学有专门研讨,详见附录一。

  委员会的方针是拟定一份可供医师、护理和医技人员运用,并契合循证要求的攻略。指 南的内容都经过了仔细琢磨,要紧供成人支气管镜查看时参阅,但部份内容如医务人员的防 护、器械的清洁/消毒等,也适用于小儿支气管镜查看。

  攻略的内容有: ·并发症、禁忌证和防备办法 ·镇定和麻醉/镇痛 ·清洁和消毒,包含戊二醛的运用 ·医务人员的防护 ·支气管镜在 ICU 中的运用 ·材料收集和人员操练 ·患者中意度 ·本攻略不包含支气管镜查看的指征和治疗方面的内容。 在 1998 年对不同的数据库进行了遍及检索, 1999 年再用主题辞或 MeSH 词表进行了检 索更新,并对检索词进行查验。运用的电子数据库包含 Medline(从 1966 年起)、EmBase(从 1980 年起)、Biological Abstracts(从 1988 年起)、CINAHL(护理文献数据库,从 1983 年 起)、Psychlit(从 1967 年起)和 Cochrane 对如试验记载表。 根据等级和引荐等第的评判采用了苏格兰校际攻略作业网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)的规范 3。其他 BTS 攻略也采用这些规范(表 1)。 表 1 根据等级及引荐等第

  根据类型 根据来历于随机对照的 meta-剖析。 至少有一个随机对如试验。 至少有一个虽非随机化但规划齐备的对如试验。 至少有一个规划齐备的试验性研讨。 来历于规划齐备的非试验性的描绘研讨,如类似性研讨、 平行研讨、病例对照研讨等。 来历于专业委员会的陈述/定见或权威专家的临床领会

  引荐类型 要求文献中至少有一个随机对如试验,且全体质量高、 有连贯性,与所引荐内容直接相关。 要求有严厉施行的临床研讨,但不用定是随机化临床实 验,与所引荐内容有关。 要求根据来历于专业委员会的陈述/定见或权威专家的 临床领会,但短少直接的高质量运用研讨。

  一切文献都由委员会的成员进行了严厉评价。每篇文献的根据等级都由两位以上委员一 起断定。在 1998 年 12 月的 BTS 会议上提交、传阅了攻略草稿,并和监护规范委员会、操练 委员会进行了具体评论。攻略草稿还送往相关安排进行评定:卫生部(包含医疗器械管理局 和微生物学咨询委员会)、重症监护学会、医学防护协会(Medical Defence Union)、医学爱 惜学会(Medical Protection Society)、癌症 BACUP 支撑安排和英国肺脏基金会的患者代表 安排。与皇家护理学院的联络是经过他们的联络人 Adrienne Brewin 进行的。

  (一)查看的适用性 (二)部分麻醉的副效果(也可参阅“镇定和部分麻醉”部份) (三)低氧血症 (四)心律异常 (五)出血并发症 (六)气胸 (七)感染/发烧 (八)医务人员的水平 (九)特别医疗景象下的并发症

  (一)查看的适用性 关于哪些要素使得患者不能赞同支气管镜查看,现在还短少对照研讨。因而,内行支气

  管镜查看前,要衡量获得确诊根据的潜在好处(包含治疗方面的好处)和患者或许饱尝的风险 二者间的联系。

  只需一些大体的防备办法,就可超级安全进行支气管镜查看 4。一项 24521 例次的研讨 报道 5:逝世率%,严峻并发症发生率%。另一项 48000 例次的研讨报道 6:逝世率%,严峻 并发症发生率%。英国一次 40000 例次的查询发觉逝世率%,严峻并发症发生率%7。以上 都是回想性研讨。一些规划较小的前瞻性研讨中逝世率和并发症发生率有升高 8、9。最近一 项 4000 例次查看的回想性研讨中未发生逝世事情,严峻和轻度并发症发生率分别为%和%

  10。该研讨包含了 2000 例灌洗和 173 例经支气管镜活检。部分麻醉下的可曲折支气管镜查看 比硬质支气管镜安全 11。

  有生命风险的严峻并发症包含:呼吸困顿、肺炎、气胸、气道阻塞、呼吸心跳骤停、心 律异常和肺水肿。无生命风险的轻度并发症(按发生频率排序)有:血管迷走反射、发烧、心 律异常、出血、气道阻塞、气胸、厌恶、吐逆 9。

  在赞同经支气管活检的患者中,并发症发生率专门高,例如:气胸发生率 1~5%12,出 血发生率 9%13,但相同都较轻。尿毒症和免疫按捺患者更易出血 14。报道中全体逝世率为% 12。在另一个系列研讨中严峻并发症的发生率为%10。

  (二)部分麻醉的副效果(拜见镇定和部分麻醉部份) 利多卡因是最常常运用的部分,其毒副效果包含癫痫发生和心脏按捺。当血药浓 度超越≥5mg/L 后,副效果发生率显着添加 15。利多卡因主要在肝脏代谢,因而有人忧虑恶 性肿瘤肝脏搬运患者中,其毒性会添加。但一项针对这种患者的小规划研讨提示,中毒血药 浓度发生的风险并无升高。只是这组患者中都没有高胆红素血症和肝细胞功用衰竭的临床表 现 16,因而仍是应慎重对待那个问题。利多卡因直接滴入支气管树后专门快被吸收,并有报道 血药浓度和用药量直接相关 17。但是,经过支气管镜回吸的剂量不定,各人的肝脏代谢才干 也有不同,并且可卡因等药物也会推迟利多卡因的吸收,因而临床上剂量到达 8mg/kg 以上 也很罕见到毒性反映 17。但关于肝功用或心功用不全的患者,因其利多卡因代谢才干或许发 生改变,故应增强观看,这些患者的用药量不应大于 5mg/kg17。有一项研讨考虑到还有利 多卡因的活性代谢产品,认为利多卡因总剂量不应超越 7mg/kg17。一项最近的研讨引荐利 多卡因的最大剂量不应超越/kg18,即恰当于 70kg 体重的患者 2%利多卡因的用量不超越 29ml。 引荐 ·成人利多卡因的总用量应约束在 kg(按体重 70kg 的患者核算,2%的利多卡 因用量不超越 29ml)。关于晚年患者。肝功用或心功用损害的患者,应额定警觉。(B) ·经支气管镜注入利多卡因时,应尽或许削减其用量。(B)

  (三)低氧血症 有项研讨闪现可曲折支气管镜查看期间可发生低氧血症。一般在查看进程中,动脉血氧 分压(PaO2)相同会下降左右 1 九、20。支气管肺泡灌洗时 Pa02 下降更显着,灌洗量大时更易 发生 21。引发低氧血症发生的机制包含:通气/血流份额失调和镇定后通气量下降。通气/ 血流份额失调或许由支气管镜阻塞部分支气管和抽吸,加上液或灌洗液进入肺泡引 发。在支气管镜查看前应纠正贫血。低氧血症会添加心律异常发生的机会,惯例运用脉冲式 血氧监测可以进步支气管镜查看的安全性 22。支气管镜查看进程中还或许闪现喘鸣,而致使 严峻的低氧血症。引荐安全氧饱和度(Sa02)的下限为 90%(静息状况时、呼吸空气),恰当于 Pa028kPa22。若是在查看前运用了镇静剂(如口服安定),在查看开端前就应该监测氧饱和度。 低氧血症或许在查看停止后还继续恰当一段时间。查看停止后最好继续吸氧,肺功用消 退的患者更应如此 23。捡查后继续吸氧的时间部份取决于从前给予的镇定剂品种 23,一般口 服用药的患者比静脉用药的患者要长(若是患者口服安定,那么其吸氧时间要比静脉运用咪 唑安定者长 1~2 小时)。若是运用咪唑安定到达失忆的剂量也要延伸吸氧时间。 若是以鼻导管吸氧,流量要在 2 L/min 以上 22。但要戒备,关于呼吸衰竭的患者, 吸氧在纠正低氧血症的一起或许致使二氧化碳的潴留。关于二氧化碳潴留风险性高的患 者要给予专门监护,可以运用经皮二氧化碳和氧饱和度监测仪 24。如此的患者在支气管 镜查看前最好查动脉血气。关于需求赞同支气管镜查看或灌洗的高危低氧血症患者,应 给予经面罩无创正压通气 。 25

  引荐 ·为了保持 SaO2 在 90%以上,以削减支气管镜查看进程中严峻心律异常发生的 风险,主张支气管查看进程中及查看后的康复时期均应给吸氧。 ·关于肺功用衰退和镇定的患者,查看术后仍需求继续给予吸氧。(B) ·敷衍患者进行氧饱和度监测。(B) (四)心律异常 已有可曲折支气管镜查看中发生心律异常和心跳骤停的报道五、6。在一些研讨中运用了 继续心电监测,有些还在查看前和查看后进行监测。一项研讨发觉,支气管镜查看时许多患 者发生了显着的心动过速 26。另一项研讨发觉,查看停止时闪现缺氧会随同较多的心律异常 发生,其间 11%的患者会发生显着的、自限性心律异常 27。该作者认为若是十二导联心电图 查看发觉异常或患者术前有低氧血症(Pa02≤8Kpa),查看时应监测心电图”。但不引荐惯例 进行心电监测 28。有些作者认为一切严峻心血管疾病的患者在查看时,都应进行心电图监测 28。但另一些人认为只要不安定型心疼痛的患者才需求心电图监测九、29。但另一些人认为只 有不安定型心疼痛的患者才需求心电图监测 30。有作者发觉心律异常最要紧出此时支气管镜 经过声门时 31。这位作者还发觉支气管镜查看进程中,显着心律异常的发生率高达 40%,而 且心律异常的发生与缺氧有关。(也可见“心肌梗塞后支气管镜查看”部份) 引荐 ·为了保持 SaO2 在 90%以上,以削减支气管镜查看进程中严峻心律异常发生的 风险,主张支气管查看进程中及查看后的康复时期均应给吸氧。(B) ·查看时心电监护没必要惯例运用,但关于有严峻心脏病史的患者,和在继续 给氧景象下仍不能纠正低氧血症的患者,应惯例进行心电监护。(C) ·支气管镜室应备有复苏设备。(C) ·一切患者在支气管镜查看前(若是需求给予镇定者,那么应在镇定前)均应 建立静脉通道,并保存至术后康复期停止。(C)

  (五)出血并发症 支气管镜查看中或查看后大出血并非常见,有报道为%9。另一项大规划研讨发觉,许多 出血更多见于经支气管肺活检,支气管腔内活检罕见,并且没有出血直接致使的逝世事情 32。 在患充满性肺疾病接纳经支气管肺活检的患者中,显着出血(50ml)的发生率为 1.6~ %33、34。经支气管肺活检发生出血的风险性,与活检钳的巨细无关,但在机械通气的 患者中轻度升高 。 30 某些患者,如尿毒症、免疫按捺、肺动脉高压、肝病、凝血功用妨碍、血小板削减 症等,出血的风险性较高,因为忧虑上腔静脉阻塞的患者在支气管镜查看进程中出血危 险性或许增高,因而专门检索了这方面的内容,但未见这方面报道。赞同惯例支气管镜 查看前患者没有出血的风险要素,那么没有必要进行术前惯例凝血功用筛查 39。相反,对 有潜在出血风险的患者例如肝功用异常等,应在支气管镜查看前,查血小板计数、凝血酶原 时 间、部份凝血活酶时间。虽然许多医师在进行为支气管肺活检之前,惯例查看血小板计数、 凝血酶原时间、部份凝血活酶时间,但尚不清楚上述查看的安全规模在多少 40。此时还不清 楚,怎么经过上述目标来坚信凝血功用的安全水平。若是发生了继续性出血,应让患者取患 侧卧位,一起部分滴入可卡因或少数 1:10000 肾上腺素溶液。 若是患者在口服抗凝药物, 可参阅现有的关于抗凝治疗患者的围手术期处置攻略。这些攻略提示“机械性心脏瓣膜患者 短时间停用抗凝治疗发生血栓的风险性超级小”。 引荐

  ·有出血风险的患者,即使不行为支气管活检,仅行一般支气管镜查看,也应 在术前惯例查看血小板计数和/或凝血酶原时间。(B)

  ·关于拟行活检的患者,假定一向口服抗凝剂,查看前应至少停用 3 天,或用 小剂量维生素 K 拮抗。(B)

  ·极少数景象下,当患者必需运用抗凝剂时,应将其世界规范化比 (international normalized ratio,INR)降至以下,并且应运用肝素。

  ·关于拟行为支气管活检的患者,应在查看前查血小板计数、凝血酶原时间和 部份凝血活酶时间。(C)

  (六)气胸 支气管镜查看后很少发起气胸。但在赞同经支气管肺活检的患者中,需求胸腔引流的严 峻气胸的发生率约为%42。在一组赞同经支气管肺活检的机械通气患者中,气胸的发生率为 14%36。经支气管肺活检引发的气胸中,有 50%需求胸腔引流 10。充满性肺病的患者在没有 透视监督的景象下进行为支气管肺活检,气胸发生率为 3%43、44。另一项研讨回想了类似的 患者,认为透视监督并非能下降气胸发生率 45。经支气管肺活检在充满性肺病确诊中的运用 可拜见其他文献 46。邮递查询表反应的信息提示:透视监督可以下降经支气管肺活检的气胸 发生率。但这些材料没有阐明是充满性肺病仍是肺周围型局灶性病变 7。关于周围型局灶性 病变,透视监督是必要的。 内行为支气管肺活检术并发气胸时,病症和、或体征或许会推迟闪现,但术后 1 小时以 后再发起气胸的或许性较小。 引荐 ·关于行支气管肺活检术的患者,应在活检 1 小时后进行胸部阻止学查看,以 扫除气胸。(B) ·充满性肺疾病患者行为支气管肺活检术时,没必要将 X 线透视作为惯例,但 局灶性肺疾病患者内行为支气管肺活检术时,应考虑在 X 线透视下进行。(B) ·应经过口头及书面形式,奉告已行为支气管肺活检术的患者,在脱离医院后 仍有发起气胸的或许。(C)

  (七)感染,发烧 若是不进行支气管肺泡灌洗,相同很少发生发烧(一组数据闪现为%9)。相反假定进行 支气管肺泡灌洗术后,发烧的发生份额那么较高(一项研讨为 10%~30%49),并且与灌洗液 的用量有关 50。现认为发烧是由肺泡巨噬细胞开释的前炎症细胞因子引发的。有报道经支气 管肺活检后 15%的患者有发烧,但没有一例血培养阳性 45。经支气管针吸活检的患者中有 10%闪现发烧,相同血培养阴性 52。 支气管镜查看后菌血症罕有 53、54,但最近的一项研讨发觉,支气管镜查看中菌血症发生 率达%55。除脾切除患者、有心瓣膜修补或心内膜炎病史的患者,相同不需求防备性运用抗 生素 56。很少有支气管镜检或活检的肺段发生严峻感染的报道 58。抗生素防备性运用的具体 介绍可见其他材料 。 59、60 引荐 ·脾切除患者、有心瓣膜修补或心内膜炎病史的患者,在支气管镜查看前要预 防性给予抗生素治疗。(C)

  (八)操作人员的技能水平 为了确保患者的安全还需求有相应数量的操练有素的医技人员。操练详见国家支气管镜 部分审阅规范 61。和英国胃肠镜学会的主张相同 62。我们主张支气管镜查看至少配备有两名

  (九)特别医疗景象下的并发症 1.心肌梗死后 支气管镜查看可引发心肌缺血,在 60 岁以上的老人中特别显着 63。纤维支气管镜查看 诱发心律异常和缺氧的风险性添加,因而,现在支气管镜查看要超级慎重。最近的一项研讨 回想了 20 例患者,他们接纳支气管镜查看的时间均匀在急性心肌梗死后 12 天,成果发觉比 安全。但是必需有继续血氧、心电图监测和恰当镇定,并且不能在急性缺血期进行支气管镜 查看 30。另一项回想性研讨也发觉并发症发生率较低 65。其他研讨认为支气管镜查看必需超 级慎重,并且在有左心室功用不全和充血性心力衰竭时风险性会添加 67。相同认为,心肌梗 死 4~6 周后,支气管镜查看的风险性会下降。

  三、可曲折支气管镜查看中的镇定和部分麻醉 (一) 镇定 1.镇定是不是有必要? 因为支气管镜查看是一项令人不适的操作,运用镇定剂的意图是为了添加患者的舒适

  度。镇定一起可以使内镜医师的操作更为简略,患者更甘愿赞同复查(如需求)。医师和护理 (常常并非是患者)的观念是,与不用镇定剂相较,镇定可使支气管镜查看术具有更好的耐受 性。有两项研讨对静脉运用安定和不运用镇定剂进行了对照 8 一、82。最近在马来西亚的一项 研讨,剖析了患者在支气管镜查看进程中阅历的各类不安,作者得出的结论是,耐性阐明检 查中的感触比只是描绘查看的进程更能减轻患者的焦虑 83。研讨还闪现 80%的患者甘愿赞同 镇定处置。虽然支气管镜查看并非必需运用镇定剂 84、85。但绝大多数仍是在镇定下进行的 7、 8 六、87。但是,到现在为止尚无满足证听阐明,需求惯例运用镇定剂。关于专门严重或激烈要 求镇定的患者,镇定剂应该是有利的。相反,关于重度 COPD 患者镇定有添加不良反映的危 险,故镇定应该逃过或在缜密观看下进行(参阅“并发症、防备办法和禁忌证”章节)。有必 要对一切的打针器仔细地作好符号。

  有限的关于支气管镜查看中采用镇定处置的随机对照研讨阐明,运用咪唑安定的患者中 恰当一部份镇定成效较差 8 八、89。若是镇定不充沛,60%的患者在操作进程中有不适感 90,而 且 25%的患者不愿赞同复查 76。但是,若是镇定能渐渐诱导进入浅睡觉状况,患者对支气管 镜查看的赞同度就很高 91

  对镇定持对立定见者认为,虽然有恰当的监护和复苏设备,但镇定仍会下降患者的安全 性 9 一、92。现在遍及运用的苯二氮卓类加镇痛剂的联合用药计划,易引发低氧血症和二氧化 碳的潴留 6 。 一、24、93

  2.怎么挑选镇定剂? 虽然与安慰剂相较,支气管镜查看前口服氯羟安定有显着的忘记效果 94,但原那么上, 应在支气管镜查看时单次给药,或渐渐添加静脉内给药剂量的办法进行给药。 (1)咪唑安定 咪唑安定是一种水溶性苯二氮卓类药物,半衰期约 2 小时,一般认为优于安定。起效迅 速,在健康人体中保持时间时间短,因为代谢功用损害而使其作历时间延伸者短少 10%95。许 多研讨者一般是在查看前按 O.07mg/kg 剂量单次用药。但单次镇定并非能确保镇定的成效。 比较好的办法是渐渐加大剂量到闪现查看耐受程度的进步、诱导忘记的成效,如此在必要时 患宇更易赞同复查 91。在后一种计划中,咪唑安定的剂量在至/kg 规模。重度 COPD 或神经 肌肉疾病患者需求特别的监护。但是较小的剂量也可以到达中意的镇定和忘记成效,如:第

  一次剂量 2mg,如有必要 2 分钟后再以 lmg/min 追加剂量 97。虽然忘记效果对赞同支气管镜 查看的患者很重要 9 一、94,但是,现在尚无研讨直接对照运用足以发生彻底忘记效果的剂量 和仅有镇定效果的较小剂量二者间成效的不同。

  (2)氟马西尼 氟马西尼是苯二氮卓类的特异性拮抗剂,可以反转镇定过度,内镜室言常备。因其体内 铲除时间短,需重复给药或静脉滴注保持,否则患者有丁能再度答复到镇定状况。关于长时间 运用苯二氮皇类药物的患者,氟马西}能诱发戒断病症和癫痫发生。其首剂一般是 250~500 u g。应当意识到,口使有氟马西尼这种特异性拮抗剂,配备完善.韵复苏室和医师对镇定 患者的仔细观看仍是不行短少的。 (3)普鲁泊福 普鲁泊福(2,6 一二异丙酚)是一种乳剂,用于诱导和保持麻醉。三项随机对照研讨均 闪现,该药的镇定成效充沛,起效和铲除都很敏捷。它有咪唑安定和安定/芬太尼联合所不 具有的优势 97-100。其间一项研讨闪现,普鲁泊福的均匀镇定剂量为 155mg,恰当于该药诱导 麻醉的剂量 97。这项研讨运用了微量输液泵,以到达预期血药浓度。普鲁泊福的镇定成效确 实优于其它一些镇定药物,但价钱贵重,并且要求由有领会的专业医师运用。 (4)含物的联合用药计划 联合运用苯二氮卓类和镇痛剂的计划现已获得遍及运用 10 一、102。此计划可将苯二氮卓类 的促忘记效果和镇痛剂的止痛、镇咳效果联合起来,到达抱负成效。但是,这种联合运用与 单用咪唑安定相较,更易引发起脉血氧饱和度下降和 C02 潴留 24、93。吗啡为常常运用镇痛剂, 而人工组成的短效麻醉剂成效更佳。联合运用咪唑安定/kg)和纳布啡/kg), 与单用咪唑安定相较,仅轻度升高 C02 水平 102。阿尔芬太尼是一种人工组成的、效果强的短 效镇痛剂,~的阿尔芬太尼就可以到达咪唑安定的镇定水平,且镇咳效果更强 93。 引荐 ·如无禁忌症,应该对受查看者进行镇定。(B) ·镇定剂的剂量应渐渐添加,直到获得中意的镇定和忘记成效。(B)

  (二)部分麻醉(亦可参阅“并发症”章节) 1.利多卡因 利多卡因是纤维支气管镜查看术中最常常运用的局麻药,安全性优于可卡因 103。运用 10%或 4%w/v 的利多卡因气雾剂,或 2%w/v 利多卡因凝胶,即可麻醉前鼻孔。凝胶更易 被患者赞同,且血药浓度较低 104-106。口咽部麻醉可以运用 10%利多卡因喷雾剂 107,或口含 1 粒 60mg 的丁卡因糖丸。声带麻醉有数种办法,支气管镜经过鼻腔和鼻咽部后,可以在直 视下对声带喷洒 2~4%利多卡因(“边进边喷”)。经过声门后,再经支气管镜注 1~2%的利 多卡因以麻醉隆突和支气管。另一种办法是经环甲膜穿刺,注 5ml2%利多卡因。此办法对 声带的麻醉成效与直视下给药相同,且镇痛剂的用量更低 10 八、109。但是,简直 1/3 的环甲 膜穿刺患者都有不适感 108。经口吸入 4ml 4%利多卡因喷雾剂也可以对口咽部和声带进行中 意的麻醉 。 109 支气管镜查看中部分运用利多卡因,很少使血药浓度到达中毒水平(5mg/L),或闪现 中毒病症 17、105。最近一项研讨主张,利多卡因的最大剂量应为/kgl9,此剂量超越了利多卡 因滋润麻醉的引荐剂量(3mg/kg),这或许与黏膜只能部份吸收药物有关。支气管镜查看中 运用的利多卡因部份被再次回吸或被吞咽。 引荐 ·行鼻部麻醉时,2%利多卡因凝胶的成效优于利多卡因喷雾。 ·成人利多卡因的总用量应约束在 kg(按体重 70kg 的患者核算,2%的利多卡

  因用量不超越 29ml)。关于晚年患者。肝功用或心功用损害的患者,应额定警觉。(B) 2.抗胆碱能药物 抗胆碱能药物阿托品和甘吡咯溴已常常运用于纤维支气管镜查看的术前用药 ,其 6 一、110

  意图是削减排泄和按捺迷走神经亢进(血管迷走意外)。这些药物以往常常运用于传统硬质气 管镜麻醉,在纤维支气管镜查看中,运用此类药物仅能轻度进步患者的镇定成效和对支气管 镜的依从性 110。还有研讨阐明,虽然术前运用阿托品没有发觉其它显着的优势,但可以削减 利多卡 因的用量 111。术前运用抗胆碱能药物能减轻局麻药引发的支气管痉挛 87,对哮喘患者或许有 必定价值。

  阿托品能引发心动过速和心律异常 112。,还能引发视物含糊、青光眼口干。 引荐 ·支气管镜查看前不用惯例运用阿托品。(B)

  1989 年,BTS 作业小组回想了支气管镜查看引发的相关感染及其操控,拟定了支气管镜 和肺功用查看器械的清洁和消毒攻略 1。英国没有遍及采用这一攻略叭。其它一些专业团体 的作业小组也拟定了内镜清洁攻略 113-116。除这些攻略,卫生部医疗器械局在回想了内镜污 染问题后,拟定了面向内镜运用者、加工者和制造者的更为通用的内镜清洁攻略 。 117

  清洗和消毒细节见附录 2。 (一)感染的风险要素 最近几年来支气管镜查看愈来愈多,而有关查看后继发感染的报道却超级少 。在 118、119 一项对 24521 例支气管镜查看的查询中,感染发生率仅%,逝世率%5。8 例患者在支气管镜 查看后发烧,2 例闪现肺炎。此成果或许阐明支气管镜清洁彻底,但也或许是查询不精确所 致。致使查询成果不精确的原因是,赞同支气管镜查看的大多数患者住院时间很短,且随访 比较困难。 污染支气管镜的微生物来历于受检者或环境(如污染的洗涤剂、冲刷用水或主动内镜消 毒机)120。若是不能去除这些微生物、安排碎片、粘液、血液及其它体液,就或许致使继发 感染、器械毛病和误诊。可曲折支气管镜不耐热,结构杂乱,难以清洗。若是支气管镜在利 用中被损坏,将使清洁和消毒更困难。 按照查看对人体的有创程度,可以对查看后继发感染的风险进行分类。非侵入性器械应 彻底清洗,再进行高水平消毒。非侵入性器械包含进入正常景象下无菌区域的支气管镜,要 求必需杀灭其上的呼吸道病原体(如分支杆菌和芽胞)。损坏皮肤和黏膜完好性的器械(如活 检钳),或刊入正常时无菌体腔的器械,致使感染的风险性高,应该严厉灭菌。 医疗器械可播散克一雅二氏病,彻底清洗超级重要 。 121 最或许引发感染或假性感染的微生物是革兰氏阴性杆菌、分支杆菌和病毒。 1.革兰氏阴性杆菌 革兰氏阴性杆菌,特别是铜绿假单胞菌,是支气管镜查看引发呼吸道感染和假性感染 (pseudo infection)的最多见病原体 122-124。这些细菌在温暖湿润的环境(如污水槽、水瓶, 和招引和清洗设备)中简略繁殖。除了存在于环境中,铜绿假单胞菌也定植于人体的一些部 位,可以从咽拭子、痰液、粪便中别离出来。其它与支气管镜污染和偶发感染相关的革兰氏 阴性杆菌有粘质沙雷氏菌和磷酸鞘氨醇变形杆菌。引发以上病原体污染的原因或许有清洗不 充沛、消毒剂选用不合理、冲刷用水被污染等 。 125-127 有报道,因为运用自来水冲刷消毒后的支气管镜,构成嗜肺军团菌第 6 血清型污染支气 管肺泡灌洗标本,引发假盛行(pseudo epidemic)128。

  2.分支杆菌 多重耐药结核分支杆菌的闪现,和以美国为主的 HIV 感染者中鸟胞内分支杆菌感染率的 显着升高,令人们愈来愈清楚地意识到支气管镜传分支杆菌的或许。HIV 感染者或严峻免疫 按捺患者,经支气管镜感染分支杆菌的或许性更大 129。其它分支杆菌引发的感染也在添加。 有关支气管镜传达结核分支杆菌和其它分支杆菌的报道很少 130-133,传达的要紧原因是 未能彻底清洁纤支镜,特别是招引阀;或短少一种合适的、有用的纤支镜作业孔道消毒办法。 非结核分支杆菌(如龟分支杆菌、堪萨斯分支杆菌和偶发分支杆菌)由污染的主动消毒机和冲 洗用水传达的或许性最大 134-137。虽然这些病原体的致病性不如结核分支杆菌,但仍可引发 感染,特别易构成严峻免疫按捺患者感染。某些龟分支杆菌的别离株,对常常运用纤支镜消 毒剂戊二醛的抗击力极强 。 138 当用污染的水冲刷残留消毒剂时,抗酸杆菌附着于纤支镜的外表或孔道内,可致使误诊 为结核。抗酸杆菌可以来历于污染的水或主动消毒机。若是猜疑此类污染,应取标本一起进 行镜检和培养。在挑选消毒剂和拟定消毒办法时必需考虑到,分支杆菌(特别是鸟胞内分支 杆菌 139)抵消毒剂的耐受性高于其它无芽胞细菌或病毒 。 140 3.病毒 血源性病毒(如乙肝病毒、丙肝病毒和 HIV)存在于血液和其它体液(包含唾液、肺泡液) 中。虽然 HbeAg 阳性的患者许多,由纤支镜传达乙肝病毒的报道很罕有,到现在为止切当的 报道仅 1 例 141。该病例中,虽然内镜在戊二醛中浸泡了 21 小时,但灌水、招引孔道没有用 消毒剂进行充沛消毒。有报道肠镜或许传达乙肝病毒,但没有提出相应的器械清洁攻略 。 142 已从查看过艾滋患者的内镜上别离出 HIV。在一项研讨中 143,对查看过 HIV 阳性患者的 纤支镜进行 PCR 检测、病毒培养和传染性测定,一切内镜均在运用后当即采样,HIV 均阳性; 但用洗涤剂清洗后,88 个采样处中仅有 2 处仍有 HIV,复制量也很少。现在,内镜查看传达 HIV 的病例尚无报道。 4.其它病原微生物 在支气管冲刷液中现已发觉有各类杆菌和线,但都未引发临床感染。这些微生物可 能来历于被污染的招引阀和洗涤剂。 引荐 ·查看开端前.、一切查看完结后及两位受检者之间,都敷衍支气管镜进行清洗和消毒。 (B) ·支气管镜的清洗和消毒应由受过操练的专业人员,在专用房间内进行。(C) ·清洁进程的榜首步也是最重要的一步,确实是用洗涤剂彻底清洗支气管镜。(B) ·采用 2%戊二醛进行手艺或主动消毒时,主张查看开端前、一切查看完结后及两位受 检者之间,支气管镜的浸泡时阿不得少于 20 分钟。(B) ·关于已知或猜疑非典型分支杆菌感染的患者,猜疑鸟胞内分支杆菌、或其他对戊二 醛有较强抗击力的非典型分支杆菌感染的有呼吸体系病症的 HIV 阻性者,在查看完结后,支 气管镜的浸泡时间应延伸至 60 分钟。(B) ·猜疑结核的患者,应安排在每次查看的最终进行查看。(C) ·为最大极限削减作业人员与消毒剂及其蒸发气体的触摸,引荐运用主动消毒机对支 气管镜进行清洗和消毒。(B) ·主动消毒机必需设有消毒槽、浸泡盘和各类液体通道。(B) ·最终冲刷支气管镜时,必需运用灭菌水或无菌水,也可以运用高压灭菌水或过滤水(利 用 μm 过滤器过滤)。(B) ·一切冲刷用水的通道(槽、过滤器、管道)都应简略进行惯例清洗和消毒。(B) ·一些在水中成长的分支杆菌(如龟分支杆菌)对戊二醛耐受性极强,必需经过水过滤

  器运用能开释氯的消毒剂或过氧乙酸来消毒,以到达杀灭此类分支杆菌的成效。(B) ·假定冲刷用水的质量难以确保时,应采用 70%的乙醇擦拭支气管镜的外外表,并冲

  洗管腔,如此可以杀灭包含分支杆菌在内的非芽胞菌,且乙醇蒸发后管腔会敏捷枯燥。在一 天查看结束和支气管镜存放前,也引荐运用这种办法。(B)

  ·戊二醛虽运用遍及,但对分支杆菌起效较慢,过氧乙酸、二氧化氯和过氧化氢那 么起效较快(≤5 分钟),且较戊二醛的影响性小,但较简略损害支气管镜和清洗用具, 安定性也较差,且价钱较贵。(B)

  ·支气管镜及附件的清洁办法应该契合出产厂商的要求。(C) ·具体记载每一名患者所运用过的支气管镜及其他重复运用的器械编号,和这些器 械的清洁过程。(C)

  医务人员在进行支气管镜操作及清洁进程中都有必定风险。 (一)支气管镜操作中被感染的风险性 气管镜操作进程中,专门是肝炎、艾滋病、肺结核患者赞同查看时,医务人员有被感染 的或许性。针刺伤可构成血源性感染,咳嗽可使结核菌经空气传达。针刺伤一般发生在从头 套上针外鞘、清洗针状活检钳和从活检钳上取下标本时,这是对医务人员健康的最大挟制 。 146 逃过被针刺伤的办法是:将活检钳在福尔马林活检瓶里细微摇摆将活检标本取下,最好不 用皮下针从活检钳上取下标本,可用易清洗消毒的其他代用品如消毒牙签挑下。尽或许运用 一次性附件 。 121 进行风险操作的医务人员必需穿戴,并可以正确运用防护服和防护设备 147。穿插感染与 体表带菌、手部卫生差有关 14 八、149。好的卫生习惯——如恰当洗手,清洗和消毒体表,可有 效的防止比如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)等微生物在医务人员和患者之间的穿插感 染。 结核菌素试验阳性或接种过卡介苗的人对结核的抗击力较强。闪现乙肝外表抗体阐明对 乙型肝炎有免疫力。

  引荐 ·运用过的打针针头不应再次放入鞘中(防止医务人员被针头刺伤),针状活检 钳应仔细清洗。(C) ·运用一次性附件(特别是打针针),可以削减医务人员在清洁器械进程中被感 染的风险。(C) ·一切医务人员应接种乙肝和结核杆菌疫苗,在恰当的时分检测机体的免疫状 态,并行结核菌素试验。(B)

  (二)防护服 查看用手套可以珍惜医务人员免受感染,但不能珍惜受检者,因而必须在每位患者查看 结束后转换。对乳胶过敏的医务人员必需挑选合适的手套 152。在给免疫功用受损的患者查看 时,须戴无菌手套。乳胶过敏是对医务人员的一种作业损害。粉末乳胶手套上的乳胶粉末在 空气中播散,与淀粉颗粒结合,引发乳胶过敏 154。运用非乳胶或无粉末乳胶手套,可减轻医 务人员及患者乳胶过敏的风险 。 155 支气管镜查看引发患者咳嗽,将包含结核杆菌在内的病原微生物排入空气中,使患者及 医务人贾有被感染的风险 156。以往引荐的呼吸道防护,包含在气管镜查看进程中戴口罩或高 级微粒子口罩(呼吸罩)。但现在尚短少研讨材料阐明个人的呼吸道防护在阻断卫生部分的感 染传达中的效果。佩戴面罩虽不能彻底逃过医务人员吸入结核杆菌雾尘,但可珍惜医务人员 的脸部免遭咳嗽引发的飞沫进犯。相同,医务人员佩戴护目镜用于防护的含义也短少研讨资

  遍及佩戴口罩,而其他科室那么很少佩戴 61。出于慎重的考虑,口罩/面罩能为医务人员提 供珍惜,应当佩戴 156。在对确诊或猜疑多重耐药结核杆菌感染的患者施行气管镜查看时,应 在负压室内进行 。 157

  引荐 ·内行支气管查看进程中,医务人员应穿戴防护用具(包含阻隔衣或塑料围裙, 口罩/护目镜和手套。(C) ·医务人员应运用无粉末乳剂或非乳胶手套,不要用乳末乳胶手套。(B) ·在对多重耐药结核杆菌感染患者或高度猜疑结核患者进行支气管镜查看时, 医务人员必需佩戴高档防微粒子口罩,操作进程应在负压环境内进行。(C)

  (三)戊二醛的安全性 戊二醛是一种消毒成效好,价钱低价的消毒剂。它可不能损害气管镜及其附件,但关于 医务人员存在损害。戊二醛有影响性气味且易感光,发生的蒸汽可致使鼻炎、结膜炎和哮喘 发生,触摸后可致使皮炎 117。若是能闻到戊二醛的气味,阐明空气中戊二醛过量,须采用相 应办法。官方发布了新的戊二醛上限浓度为,替代以往的的作业规范(观看时间为 15 分钟)159。 需求着重的是,到现在为止还未彻底坚信戊二醛的安全触摸浓度。 若是器械冲刷不彻底,医务人员和患者在支气管镜查看进程中就会触摸戊二醛。在装有 主动通风设备的房间内消毒附件,运用能进行高压蒸汽灭菌的或一次性的附件,都可削减医 务人员与戊二醛的触摸。消毒进程应该在通风条件好,并且配有主动排气设备的环境内进行 117,最好在烟尘柜内操作,并与主内镜室分隔。只要在短少以上设备时,才采用个人防护方 法。分配戊二醛或有戊二醛飞溅或许时,应采用个人防护办法,如戴靛质手套、塑料围裙、 呼吸罩和护目镜。向主动消毒机内参加消毒液和处置化学品时应有部分排气体系 161,最好直 接从主动消毒机排入下水道。 一切作业人员都应了解戊二醛或许引发的健康损害 160,并赞同安全运用消毒剂的操练。 应拟定书面的安全操作规程并奉告相关作业人员。只要受过操练且能担任的人员才可以运用

  引荐 ·按照健康损害物操作规则(the Contral of Substances Hazardous to Health Regulations,COSHH),作业中或许与醛类物质触摸的一切医务人员都应在参加作业前 进行体检;参加作业后,作业保健部分应如期查看他们的肺功用,了解他们有无不适主 诉。(C) ·为了尽或许逃过医务人员与消毒剂触摸,支气管镜最好在装有主动通风体系的专 用房间内消毒,当然若是在烟尘柜中进行更好。(C) ·在清洗和消毒器械进程中,医务人员应穿戴防护用具〔靛质手套 (nitrile gloves)、能珍惜双眼及呼吸道的塑料阻隔农〕,以防止遭到溅起的污水、雾化液和蒸气 的损害。(C) ·为了逃过医务人员与消毒剂触摸,应尽或许运用高压蒸汽灭菌器械或一次性器械。 (C) ·从事支气管镜操作的专业人员,应该赞同有关患者护理、感染拽制、器械清洁(包 括醛类物质的安全运用,和在器械清洁进程中或许损害健康的要素)等常识的操练。(C)

  六、可曲折支气管镜在重症监护病房(inteasive care unit,ICU)中的运用 在 ICU,可曲折支气管镜有助于重危患者上呼吸道及各级支气管的查看。对未插管的患

  者行支气管镜查看的风险见“并发症”部份。但在 ICU 中赞同支气管镜查看的多是插管行机 械通气的患者。ICU 运用的支气管应知足以下两方面:受气管导管内径的约束,支气管镜外 径必需较小;一起,为进行有用的招引,支气管镜的招引孔道又必需尽或许大。

  引荐 ·重症监护室应备有能紧迫和及时进行各类治疗和确诊的可曲折支气管镜的设 备。(C) (一)习惯症 纤维支气管镜查看可以在 ICU 病房内对有确诊或治疗指征的患者中遍及展开 9 。如 一、162 对用物理治疗等办法治疗无效的肺不张,支气管镜查看可以清晰确诊并予以相应治疗 9 二、 163-165。支气管内的排泄物可阻塞大气道,又易继发感染。经气管镜部分招引,特别采用大孔 径气管镜,合作乙酰半胱氨酸或生理盐水部分灌洗可以有用铲除气道排泄物。一些气道异物 如食物、牙齿残端等,亦可在气管镜下凭借网篮或活检钳掏出。 惯例支气管镜招引经常可见支气管内少数出血,多是气道上皮损害所造成的。如继续咯血或 大咯血,气管镜查看可以清晰出血来历和出血规模,以便拟定治疗计划 9 二、166。咯血量大时, 纤维支气管镜探查困难,现在首选硬式支气管镜。 某些 ICU 医师在支气管镜引导下直接对肺炎患者进行气道灌洗和刷检,进行微生物学采 样 167、168,如此做是不是优于直接取样现在尚无结论 168。支气管灌洗采样是比较安全的,无 缓慢或严峻的后遗症 170。有报道闪现,与支气管炎不同,肺炎的特色体现为,在招引今后仍 会有一些排泄物从远端支气管溢出 。 169 经气管镜活检可清晰安排学确诊。但在机械通气的患者中有必定风险(约 10%并发气 胸、5%并发咯血),且仅约 1/3 的患者可以清晰安排学确诊 36。 (二)操作中的留意事项 1.风险性评价 重危患者多有缺氧、电解质紊乱、凝血功用差和心律不齐,是大多数有创查看的高危人 群 170。对他们行支气管镜查看时,极为重要的一点是考虑查看的好处是不是高于风险。凝血 时间延伸、部份凝血活酶时间(APTT)延伸、纤维蛋白原滴度下降或血小板削减等均提示凝血 功用妨碍,现在活检的风险性较大,可挑选相对安全的灌洗或刷检术进行细胞学和微生物诊 断 167、170。或许有血小板功用异常的肾衰患者也是如此。危重患者对局麻剂的毒副效果也可 能加倍活络 172;但对机械通气的患者来讲,静脉内镇定或麻醉是最正确挑选。 引荐 · 应意识到,重症监护室患者行支气管镜查看的并发症发生率高于相同患者。 (B) 2.监测 ICU 应能对患者进行全面的生命体征监测,包含心电图(心率、心律)、动脉血氧饱和度 (Sp02)、继续动脉内血压或间歇加压袖带血压等。内行支气管镜查看时,应该设定合适的心 率、血压和血氧饱和度的报警限,一起要求护理人员帮助监测生命体征的改变。一旦发生意 外应敏捷退出气管镜并当即进行抢救。如仍需行支气管镜查看,临床医师必需再次衡量患者 或许获得的好处及存在的风险。 必需对头颅外伤患者进行颅内压(ICP)监测,以防止二氧化碳潴留或其他原因引发颅内 压忽然增高。气管内二氧化碳监测也可帮助发觉气管镜进入后致使的每分钟通气量下降。在 给头颅外伤患者进行支气管镜查看时有必要进行深度麻醉,甚至包含有用的神经肌肉封闭 术。

  引荐 ·支气管镜查看进程中及查看后,必需对患者进行继续的多导生命体征监测。 (B) 3.呼吸机设定 进步吸入氧浓度至 100%以到达预先氧合(pre-oxygenation)状况。在支气管查看进程 中及康复期开端,应给予纯氧。因触发形式(如压力支撑或辅佐操作)不能在纤维支气管镜检 查时供应有用的通气,呼吸机形式应调剂为指令通气。添加呼吸机压力约束值,以确保每一 个呼吸周期都能供应满足的潮气量,必要时也可添加呼吸频率。此时,大部份呼吸机都配有 微处置机,可监测患者的潮气量和分钟通气量。 可刺进气管镜的专用环状接口(Portexs,Hythe,UK)内有带孔的隔阂,在纤维支气管镜 查看时可以确保继续通气,也可保持 PEEP/CPAP 呼吸形式。当给严峻缺氧的 ARDS 患者行气 管镜查看时,此型接口特别重要 。 173 4.气管导管尺度的挑选 气管导管的内径联系到支气管镜外径的挑选。在为非气管插管患者行支气管镜查看时, 支气管镜体积仅占有气管管腔的 10~15%,而给气管插管患者查看时,外径毫米的支气管 镜占有 9 毫米气管导管管腔的 40%,占有 7 毫米气管导管管腔的 66%。不清楚这点就或许 在支气管镜检时致使患者通气短少,和碰撞到支气管镜甚至引发支气管镜的损坏。气管切开 导管也超级简略损害气管镜,专门在退出气管镜时,导管结束的硬边常常刮伤气管镜外表。 支气管镜外表涂改润滑油易于经过。

  引荐 ·应采用积极办法,确保支气管镜查看进程中,进气管导管保持满足的通气和 氧合。(B) 5.镇定和麻醉 镇定的类型和程度取决于患者的临床景象。不安定性低氧血症的 ARDS 患者常需求深度 镇定、麻醉甚至运用肌松剂,以确保氧合及逃过人机对立伯 162。组成类镇痛剂如阿尔芬太尼 和芬太尼可按捺咳嗽并发生深度镇痛。渐渐添加苯二氮卓或异丙酚的剂量也可诱导镇定。有 些机械通气的患者仅用少数的镇定剂即感觉舒适,如此的患者经支气管镜部分喷入追加量 的利多卡因即可耐受气管镜查看,与清醒的非插管患者相较,利多卡因的用量较小。对归并 肾衰、肝功用损害、充血性心衰的患者进行镇定和麻醉时应慎重,现在可引发利多卡因积蓄, 已有引发癫痫发生的报道。 引荐 ·应当留意,关于机械通气的患者,在运用惯例剂量的镇定/镇痛剂时,常会致 使更深程度的镇定/麻醉成效。(C) 6.清洁/消毒 为了确保一切的医务人员恪守清洁消毒规范,应拟定书面规章制度。(见附录 2)

  记载可曲折支气管镜操作进程可便利数据检索和查看。Calman 认为具体记载肺癌诊治 进程特别重要 174。有人引荐运用一套中心数据体系对肺癌的诊治进程进行查看 175,这就需 要具体记载并反应与可曲折支气管镜有关的信息。运算机数据库是材料存储和回想的抱负工 具。现在在英国,虽然已研宣布许多数据库并用于不同医院,市场上却仅能买到其间一套数 据库 。 176

  (2) 逃过了不同医师的措词不同; (3) 可供内部及更大规模的查看; (4) 最大极限的削减供应给癌症情报所的数据所占用的存储空间,并为查看供应等候 时间的信息: (5) 供应完好的陈述和试验室需求的表格; (6) 帮助评价支气管镜操作者的才干; (7) 供应有关肺癌诊治的翔实信息:如分期、治疗计划挑选和效果; (8) 记载受训者景象。 任何陈述体系均应尽或许地削减数据的格局设置,应简略到大多数 NHS 医院运用的数据 收团体系均能运用。

  可曲折支气管镜查看杂乱并有必定风险,需求技能娴熟的医务人员(医师、护理及医技 人员)进行操作以将病人和医务人员的风险降至最低。

  (一)操练支气管镜操作人员 受训者在独立进行支气管镜操作前终究应在直接监督(操练者在支气管镜操作室)和间 接监督(可联络到操练者)下进行多少次操练,应按照其才干和操作的难易程度有所不同。体 会很重要,如领会会阻止对一个可见肿瘤行活检的确诊阳性率 。 177 受训者在独立操作前应在直接监督下至少进行 50 次操作,然后在直接监督下再进行 50 次操作。独立操作时,受训者如有需求,操练者和其他有领会的支气管镜操作人员应及时提 供帮助。 受训者应可以: ·运用恰当的措词向患者描绘支气管镜查看进程,获得患者的知情赞同; ·对患者进行恰当的麻醉和镇定; ·在整个操作进程中保持患者气道晓畅,氧合充沛; ·经鼻、口、气管造口和气管导管刺进可曲折支气管镜; ·对整个支气管树进行查看,也确实是对一切要紧的段支气管进行查看,并能将支气管 镜的顶级刺进任何指定的段支气管: ·能进行如下确诊操作:支气管刷检、支气管灌洗、支气管内活检 和经支气管活检; ·必要时能处置出血、排泄物粘稠、低氧血症和气胸等并发症; 最好能让受训者观摩以下操作:硬质支气管镜、运用激光和透热疗法切除支气管内肿 瘤、支架置入。 以上主张部份摘自美国胸科学院操练攻略 。 179 (二)操练护理和医技人员 辅佐课程的学习有助于进步作业才干 61。COSHH 攻略规则技人员必需掌握戊二醛的安全 运用办法。

  对护理和医技人员的操练内容应包含: ·患者的术前评价; ·与患者合家眷就操作合术后的护理问题进行沟通; ·正确运用防护衣等防护设备(根据 COSHH); ·彻底清洗双手 14 ; 八、149 ·高危患者的处置:

  ·标本的收集和处置; ·彻底清洗内镜及附件(污染的器械不只添加感染机会,还可闪现假阳性确诊 成果); ·支气管镜消毒后进行充沛冲刷,逃过残留的戊二醛影响呼吸道; ·术后观看及处置或许闪现的并发症。

  患者的中意程度受许多要素阻止:如患者的性格特色,他们曩昔在医疗安排的就医阅历, 他们的希望,和准备是不是充沛等等 8 八、18 二、183。因而,支气管镜查看是不是令他们中意应 由归纳要素决议。

  某些患者感觉不管是不是用镇定剂,支气管镜查看都令他们不适 76、84、8 八、184。有许多方 式可削减焦虑,进步耐受性,如翔实的阐明作业和能令人放松的轻音乐,都可减轻患者及医 务人员的严重心情 18 。 五、186

  按国家规则,应进行具体的计划及缜密观看,使患者分选、支气管镜查看、确诊、陈述 负面信息、手术治疗、放疗或化疗、姑息治疗等诊治进程构成一条流水线。作业效率超级 重要,预定和指示应清楚明晰,并尽或许不变。文书要确保支气管镜操作时文字和印象学资 料到位,并收集材料以备查看。医院和社区的医务人员要保持联络。

  许多赞同支气管镜查看的患者忧虑恶性确诊成果,医务人员可以用怜惜和关心的办法给 予他们个体化辅导 183、188。患者及其家眷或许会对支气管镜操作进程及随后的处置有许多疑 问,应多花时间对以上问题作出阐明。肺癌护理护理可完结这一使命。

  现已渐渐意识到,在进行确诊和治疗性操作前,给患者供应一些相关易懂的信息,可提 高患者对操作的耐受性 18 九、190。医师一般只是阐明“什么原因会闪现不适”,而不触及“如 何才干逃过不适”,如此只能添加患者的惊骇。大多数景象下,应在操作前、中、后对操作 进程进行口头阐明,并辅以书面材料,写明操作日期、时间、地址(必要时可以附地图),对 操作的描绘、或许闪现的后效应,并阐明即使不予镇定也不能开车回家等等 191。这些辅导也 相同适用于住院病人 。 192

  引荐 ·向患者供应口头或书面辅导,可以进步其对操作的耐受性。(B) 研讨发觉术前禁食的时间没必要很长均。。根据一些单位的领会,支气管镜查看前禁食 4 小时,禁饮水 2 小时就够了 194-196。 引荐 ·支气管镜查看前 4 小时前开端禁食,查看前 2 小时开端禁饮水。(B) 不同患者彻底康复吐逆反射的时间有所不同。在患者脱离医院之前,应确保其吐逆反射 功用康复,并可以安全吞咽清水(一般在支气管镜操作后 60~90 分钟)。 支气管镜查看后,应奉告患者下一时期的处置计划、随访时间,并用简略的文字阐明他 们曾行支气管镜查看,或许会有少数咯血,假定闪现大咯血或发烧应到哪里就医等问题。利 用了镇定剂的门诊患者,最好有人陪同回家。晚年人或行为支气管活检的高危患者,当日应 有人在家中陪夜 76。有关支气管镜查看后或许闪现的问题及其处置办法的小册子对患者及其 陪护人员来讲很有帮助 。 180 引荐 ·关于镇定后的患者,应口头及书面主张其在 24 小时内不要驾车、签署法令文 件或操作机械设备。(B)

  患者有权了解与他们病况、治疗计划挑选有关的信息 197。需求奉告患者多少信息,按照 具体景象可有所不同。在英国,由医师决议奉告患者的信息量。但是医师要脚踏实地并直接 答复患者提出的任何问题 198。假定医师认为供应信息会对患者健康有害,他们也有隐秘信息 的权力。护理人员可作出进一步阐明 。 199

  无知情赞同的操作可视为侵略和处理而被诉讼。假定医师未向患者供应充沛的信息(包 括风险和副效果等),可视为玩忽职守。在英国,需求供应给患者多少信息由医师断定 。 200 医师所遵从的程序应由专业人士的职责团体规则捌。在本国,医师没有职责指出远期风险 。 202

  由施行支气管镜查看的临床医师担任获取患者有用的知情赞同 197。做出有用知情赞同的 患者应具有以下才干:可以表示赞同、对自己的景象有充沛的了解、并且彻底出于自愿 204、 。 205

  疑诊肺癌患者的支气管镜下体现与确诊成果有关。最近,一项由 5 个支气管镜中心参加 的研讨 178 闪现,按照镜下体现断定为恶性的病例中,82%经支气管活检确诊为恶性。也有 研讨认为此份额为 76%206、77%207。联合支气管灌洗和刷检可将确诊阳性率进步到 87%178。

  关于镜下可见肿瘤和具有正常或非特异性体现的肿瘤,为最大程度地进步确诊阳性率, 可联合活检、刷检和灌洗,单用灌洗的确诊阳性率较低撕。肿瘤不显着时,刷检和灌洗比活 检阳性率高 178。终究应按怎么的次序运用这三种技能最合适,需求进一步研讨。

  有人研讨了为获得较高的确诊阳性率需求多少支气管活检标本。为了使恶性肿 瘤的确诊阳性率在 90%以上,关于可见肿瘤至少需取 5 块标本 207。还有研讨闪现至 少需 4 块枷。关于内镜下可见的肿瘤,要求联合运用活检、刷检、灌洗后,确诊阳 性率至少应到达 80%209。当然,确诊阳性率还受病理查看质量的阻止。现在还需求 更多材料,以拟定高档专业操练不一起期的最低规范。

  近来,经支气管针吸活检(TBNA)技能运用愈来愈遍及。关于可见肿瘤,TBNA 和 钳夹活检的确诊阳性率类似 201。但关于滋润到黏膜下和支气管周围的肿瘤,TBNA 的 活络性高于钳夹活检 211。TBNA 也可对肺门一纵隔淋巴结进行活检。明显,紧邻气道 的结节合适 TBNA。文献报道 TBNA 的活络度不同专门大,印象学证明有淋巴结肿大 时活络度较高(38%)212。也有研讨闪现,运用大号针头(22 号)可以进步 TBNA.的灵 敏度 。 213

  关于肺周边部位的病变,经支气管活检的活络度受活检标本数量和病芋性质的 阻止。X 线透视下取活检适用于部分病变,充满性病变无需运用 46。活检钳的品种对 确诊成果阻止不大。有研讨闪现,经支气管活检标本中约 1/3 是支气管安排而非肺 泡安排 215。经支气管活检对 II、III 期结节病(75%)和癌性淋巴管炎(66%)的确诊 阳性率较高,I 期结节病中等(58%),而肺间质纤维化那么较低(27%)215。经支气管 活检对隐发性纤维化性肺泡炎的确诊和分期含义不大,其他活检技能如开胸肺活检、 可视胸腔镜肺活检等成效较佳 46。关于充满性肺疾病,应从一侧肺内取 4~6 块安排 标本 46、215。疑诊结节病的患者,应一起行支气管内活检 46。关于局限性肺疾病,建 议经支气管活检取 7~8 块标本 215。对每一名患者,临床医师均应归纳考虑闪现并发 症的或许性和确诊成果的阳性率,在二者之间找一个平稳点。并应考虑到采用其他 确诊办法的或许性。如局限性肺周边病变,在印象学辅佐下经胸壁细针穿刺活检就 或许优于经支气管活检。

  引荐 ·当猜疑有支气管内恶性肿瘤时,应联合进行活检、刷检和冲刷(B) ·关于内镜下可见的肿瘤,要求联合运用活检、刷检、冲刷后,确诊率至少应到达 80%。 (B) ·对充满性肺疾病患者,TBLB 取标本时,应尽或许从一侧肺取 4-6 块标本。(B)

  附录 1:英国胸科学会确诊性可曲折支气管镜操作攻略作业组成员详 介。(略) 附录 2:清洁和消毒

  支气管镜是个潜在感染源,因而在运用之前、两位受检者之间和一切查看完结今后,必 需对其进行清洗、消毒、和冲刷。完结这些作业的医务人员都需求进行专门操练,并掌握专 业常识。特别设备的运用应参照出产厂家的操作攻略。

  有关内镜清洗消毒的具体介绍,请参阅医疗器械局 9607 号公告中“内镜清洁”部份 。 117 那个地址扼要总结了支气管镜的清洁程序。每台支气管镜的僮用及清洗消毒程序均应有具体 记载 。 121

  操作中如有液体飞溅的或许,应予恰当的防护(如手套、塑料围裙、护目镜)。(见“医 务人员的防护”部份)

  1.用洗涤剂擦拭外外表; 2.卸掉招引阀进行独自清洗; 3.用清洁的、巨细合适的刷子冲刷支气管镜的管腔和出入口; 4.洗涤剂冲刷管道,随后通气枯燥。

  1.尽或许运用主动化机械以逃过医务人员触摸风险化学品(留意:如运用主动化机械, 应确保在每次查看/天天开端时进行消毒,包含过滤器及冲水用水经过的管道)。

  *室温下 2%的戊二醛。 †包含有病症的 HIV 患者。 2%戊二醛消毒 20 分钟足以杀死大部份非芽孢菌(包含结核分支杆菌和血源性病毒)。表

  中引荐的 1 小时浸泡时间,可杀灭包含鸟胞内分支杆菌在内的其他分支杆菌、囊内寄生虫和 孢子。彻底的清洗可以去除大多数病原微生物。

  戊二醛的代用品包含:过氧乙酸、二氧化氯、过氧水、和环氧乙烷 。 113 戊二醛及其它化学品的安全运用.可参阅攻略中的"清洗和消毒"部份。

  可参阅一些材料学习怎么挑选和运用主动内镜消毒机 117、21 八、219。主动化机械可削减医务 人员与风险化学品的触摸,且比手艺消毒更有用。应确保所选机械能有用清洗、消毒、冲刷 器械的一切管腔和外外表,并且对器械无损害。若是运用了戊二醛或其他易燃化学品,应禁 止焰火。必需用消毒水或无菌水(运用μm 过滤器过滤的水)冲刷支气管镜。主动消毒机应配 备“自我消毒”设备,包含过滤器、冲水管道等。过滤器应按照厂家辅导如期转换,如水质 欠安应添加转换频率。假定过滤器常常阻塞,或许是水质较差的原因,可致使机械内水压不 足。为检测消毒成效,可用无菌水冲刷消毒后的支气管镜进行微生物学查看。

  一、患者的安全 (一)支气管镜查看前 1.向患者供应口头或书面辅导,可以进步其对操作的耐受性。(B)* 2.对疑有缓慢阻塞性肺疾病 (COPD)的患者应测定肺功用。假定肺功用重度下 降 (FEV140%估量值和/或 Sa0293%),应测定动脉血气。(C) 3.吸氧和/或静脉运用镇定剂或许会升高动脉血 C02 浓度,因而关于支气管镜查看前动 脉血 C02 浓度已升高者,应逃过静脉运用镇定剂,且在氧疗时应额定警觉。(C) 4.脾切除、装置有人工心脏瓣膜或有心内膜炎病史的患者,应防备性运用抗生素。(C) 5.心肌梗死后 6 周内应尽或许逃过支气管镜查看。(C) 6.哮喘患者在支气管镜查看前应防备性运用支气管扩张剂。(B) 7.有出血风险的患者,即使不行为支气管活检,仅行一般支气管镜查看,也应在术前 惯例查血小板计数和/或凝血酶原时间。(B) 8.关于拟行活检的患者,假定一向口服抗凝剂,查看前应至少停用 3 天,或用小剂量 维生素 K 拮抗。(B) 9. 极少数景象下,当患者必需继续运用抗凝剂时,应将其世界规范化比(international normalized ratio,INR)降至以下,并且应运用肝素。(C) 10.关于拟行为支气管活检的患者,应在查看前查血小板计数、凝血酶原时间和部份凝 血活酶时间。(C) 11.支气管镜查看前 4 小时开端禁食,查看前 2 小时开端禁饮水。(B) 12.一切患者应于查看开端前建立静脉通道(假定经静脉运用镇定剂,应在给药前建立 静脉通道),并保存至术后康复期停止。(C) 13.如无禁忌症,应该对受检者进行镇定。(B)

  (二)支气管镜查看进程中 1.应监测患者的氧饱和度。(B) 2.经过吸氧,使患者的氧饱和度保持在 90%以上,以削减操作中及术后康复期严峻心 律异常的发生率。(B) 3.成人利多卡因的总用量应约束在 kg(按体重 70kg 的患者核算,2%的利多卡因用量 不超越 29m1)。关于晚年患者,肝功用或心功用损害的患者,应额定当心。(B) 4.行鼻部麻醉时,2%利多卡因凝胶的成效优于利多卡因喷雾。(B) 5.经支气管镜注入利多卡因时,应尽或许削减其用量。(B) 6.镇定剂应渐渐加量,直至患者充沛镇定,并忘记操作进程。(B) 7.充满性肺疾病患者行为支气管肺活检(transbronchial lung biopsy,TBLB)时,没 必要将 X 线透视作为惯例,但局灶性肺疾病患者内行 TBLB 时,应考虑在 X 线透视下进行。 (B) 8.内行支气管镜查看进程中,至少要有两位帮手合作,其间一名必需是专职护理。(C) 9.查看时心电监护没必要惯例运用,但关于有严峻心脏病史的患者,和在继续给氧情 形

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