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2021年可曲折支气管镜攻略

发布时间:2022-08-04 09:36:22 来源:欧宝体育体彩    

  一、支气管镜查看术的习惯证及禁忌证 二、支气管镜查看术的术前预备及特别患者的注意事项 三、支气管镜查看术的术中监护及操作 四、在重症监护室实施的支气管镜查看术 五、术后处理 六、支气管镜的清洗、消毒及医务人员的防护

  1.疑诊气管、支气管、肺脏肿瘤或肿瘤性病变需求确认病理分型,或确认滋润规模及分期时,应行支气管镜查看术(引荐等级B)。 鉴于近年来肺癌靶向医治、免疫医治的发展,支气管镜查看术也适用于对肿瘤进行分子病理学确诊和点评,在医治进程中对病变 再活检以对安排病理类型或许的改变及或许继发的基因突变进行点评,以辅导后续医治(引荐等级C)。

  2.不明原因咯血继续1周以上的患者,尤其是年纪在40岁以上,即便印象学未见显着反常,仍应行支气管镜查看术以清晰出血部 位及出血原因(引荐等级C)。

  3.关于不能清晰确诊、发展敏捷、抗菌药物效果欠佳、病变继续存在或吸收缓慢、临床确诊为下呼吸道感染或伴有免疫功用受损 的患者,应行支气管镜查看术,并采样行相关病原学查看及某些病原标志物检测,有助于临床的正确确诊或病原学确诊(引荐等 级C)。

  4.器官或骨髓移植后新发肺部病变,或许疑诊移植物抗宿主病、移植肺免疫排挤时,主张行支气管镜查看术帮忙清晰病因(引荐 等级D)。

  5.临床上难以解说、病况发展或医治效果欠佳的咳嗽患者,置疑气管支气管肿瘤、异物或其他病变者,主张行支气管镜查看术 (引荐等级D)。

  6.原因不明的突发喘鸣、喘息,尤其是固定部位闻及鼾音或哮鸣音,需扫除大气道狭隘或梗阻时,主张行气管镜查看术(引荐等 级D)。

  7.关于原因不明的弥漫性肺本质疾病,如间质性肺炎、结节病、肺泡蛋白堆积症及工作性肺病等,均主张行支气管镜查看术进行 确诊和辨别确诊(引荐等级D)。

  8.关于可疑气道狭隘的患者,支气管镜查看术是重要的确诊和点评狭隘程度、长度、类型及病因的办法, 为进一步医治供给依据(引荐等级D)。

  9.关于任何原因引起的单侧肺、肺叶或肺段不张,均主张行支气管镜查看术以清晰确诊(引荐等级D)。 10.外伤后可疑气道危害的患者,引荐行支气管镜查看术,以利于清晰确诊并评价危害部位、性质和程度

  (引荐等级D)。 11.临床症状及印象学体现置疑各种气管、支气管瘘,如气管食管瘘、支气管胸膜瘘等,均引荐行支气管

  镜查看术,以确认其病因、部位、巨细及类型(引荐等级D)。 12.临床置疑气道异物者,主张行支气管镜查看术,以确认确诊,评价取出难度,决议医治计划(引荐等

  级D)。 13.原因不明的纵隔淋巴结肿大、纵隔肿物等,应行支气管镜查看术,获取病理学标本,进行确诊(引荐

  1.急性心肌梗死后 4周内不主张行支气管镜查看术 ;急性心肌梗死后 4~6周内若需行支气管镜查看术,主张请心内科医师会诊,充沛评价其 产生心脏病的危险(引荐等级D)。

  2.活动性大咯血时行支气管镜查看术危险较高 ,若有必要行支气管镜检 查术时,应做好树立人工气道及急救的预备,以应对出血加剧或许导 致的窒息(引荐等级D)。

  3.血小板计数20 ×109/L时不引荐行支气管镜查看术 。血小板计数 60×109/L时不引荐行支气管镜下黏膜活检或经支气管肺活检(引荐 等级D)。

  4.妊娠期间不引荐行支气管镜查看术 ,若病况需求,除非紧急状况, 则尽量推延至临产或妊娠28周今后进行,并提早与妇产科医师充沛沟 通,评价危险(引荐等级D)。

  1.将支气管镜查看术进程中或许呈现的问题向患者供给口头或 书面辅导,能够进步其对操作的耐受性(引荐等级C)。 2.一切患者在承受查看前需书面奉告相关危险,并签署知情同 意书(引荐等级D)。

  1.查看前依据病况,有必要拍照正位X线胸片,或许正侧位X线胸片,或许胸部CT。引荐行胸部CT 查看,以便于更精准确认病变部位,有助于决议采样部位及办法(引荐等级D)。

  2.若无胃肠动力反常或梗阻,部分麻醉时应在支气管镜查看术前4 h开端禁食,术前2 h开端禁水; 全身麻醉时应在支气管镜查看术前8 h开端禁食,术前2 h开端禁水(引荐等级B)。

  3.查看前主张树立静脉通道,以便利术中给予冷静及其他药物,并保存至术后康复期结束(引荐 等级D)。

  4.在查看前不该惯例运用抗胆碱能药物(如阿托品等)。该类药物缺少临床获益依据且存在血流 动力学不安稳的潜在危险(引荐等级A)。

  5.关于拟行支气管镜查看术的患者,主张行凝血酶原时刻、部分凝血活酶时刻、血小板计数查看, 以在外严峻凝血功用反常(引荐等级D)。

  6.依据中华人民共和国盛行症防治法、艾滋病防治法令及软式内镜清洗消毒技能规范等法 律法规,查看前应筛查血源性传播疾病,防止医源性感染(引荐等级D)。

  7.关于有心脏病病史及其危险要素的患者,查看前应行心电图查看(引荐等级D)。 8.关于拟行活检的患者,引荐提早5~7 d停用氯吡格雷,提早3~5 d停用替格瑞洛,小剂量阿司

  匹林可继续运用(引荐等级C)。 9.关于需提早停用氯吡格雷或替格瑞洛的患者,若植入冠状动脉药物涂层支架未满12个月或植入

  冠状动脉金属裸支架未满1个月,则应与心内科医师交流,一起权衡抗血小板药物运用的利害;若 抗血小板药物医治计划为氯吡格雷或替格瑞洛联合小剂量阿司匹林,则改为单用小剂量阿司匹林; 并于操作第2天晨起康复氯吡格雷或替格瑞洛的运用(引荐等级D)。 10.关于拟行活检的患者,引荐提早5 d停用华法林。若术后无显着活动性出血,可在支气管镜检 查术后12~24 h康复运用,即操作当天夜里或第2天晨起康复运用(引荐等级D)。 11.关于需提早停用华法林的患者,可评价停药期间血栓构成危险(表2)。若为低危险,则停药 期间无需替换为低分子肝素;不然,应替换为低分子肝素抗凝,并于支气管镜操作前24 h停药。恢 复华法林运用后仍应继续一起运用低分子肝素直至INR到达医治规模(引荐等级D)。

  12.关于拟行活检的患者,达比加群酯及利伐沙班需提早24 h停药,不需用低分子肝素替换(引荐等级 D)。

  13.对疑诊缓慢阻塞性肺疾病的患者引荐进行肺功用查看,若通气功用重度减退(FEV1占估计值 %40%),主张进行动脉血气剖析(引荐等级D)。

  14.缓慢阻塞性肺疾病及支气管哮喘患者在支气管镜查看术前应防备性运用支气管舒张剂(引荐等级B)。 15.吸氧或许升高PaCO2,因而关于支气管镜查看术前PaCO2已升高者,操作中吸氧或许进一步进步

  PaCO2,应警觉,但不需求术前惯例进行吸氧实验确认呼吸中枢的敏感性(引荐等级D)。 16.PaCO2升高并非静脉运用冷静剂的肯定禁忌证,应充沛奉告患者及其家族、支气管镜查看医师和麻醉

  医师存在的潜在危险,应慎重用药并进行亲近监测(引荐等级D)。 17.PaCO2升高的患者承受支气管肺泡灌洗术或许导致PaCO2进一步升高,但术后多可自行康复(引荐

  1.如无禁忌证,应惯例给予患者冷静剂(引荐等级B)。 2.引荐短效苯二氮类冷静剂为操作中清醒冷静的首选药物(引荐等级C)。 3.的详细运用办法:(1)70岁以下患者的初始剂量引荐为0.05 mg/kg(不宜超越3

  mg),70岁以上患者则初始剂量不宜超越2 mg。在操作开端前5~10 min给药,打针后约2 min 起效;(2)静脉打针应缓慢,约1 mg/30 s;(3)假如操作时刻长,必要时每次可追 加0.5~1.0 mg,但总量不宜超越10 mg。年纪70岁、虚弱及缓慢病患者应恰当减量;(4)本 药效果存在较大个别差异,应归纳剖析患者详细状况,个别化给药(引荐等级D)。 4.丙泊酚冷静效果与恰当,部分研究结果显现患者满意度乃至优于。但其医治 窗较窄,主张由麻醉科医师或有经历的医师亲近进行监测,依据状况随时调整给药速度(引荐等级 C)。 5.阿片类药物(如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等)可与、丙泊酚、右美托咪定联合使 用,以进步患者对操作的耐受性。操作结束时可依据临床状况活跃给予拮抗剂。因为此类药物个别 差异大,特别是联合用药时呼吸按捺危险增高,主张由麻醉科医师在监测下给药(引荐等级B)。

  6.右美托咪定单药或联合阿片类药物运用可取得杰出的冷静效果。大都研究结果提示其冷静效果、 患者及支气管镜操作者满意度、脉息氧饱和度坚持等方面均优于或丙泊酚,但存在复苏时 间延伸、血流动力学不安稳等危险。现在引荐由有经历的医师运用;引荐用法为10~15 min静脉 泵 注 右 美 托 咪 定 0 . 5 ~ 1 μ g / k g , 维 持 速 度 为 0 . 2 ~ 0 . 7 μ g · k g - 1 ·h - 1 ( 推 荐 等 级 C ) 。

  7.部分麻醉首选利多卡因,且鼻部麻醉引荐运用2%利多卡因凝胶(引荐等级A)。 8.行咽喉部麻醉时,引荐运用1%利多卡因喷雾,支气管镜经过声带前应部分给药(引荐等级A)。 9.行气道麻醉时,首选利多卡因。但因雾化给药气道麻醉效果差,且因药物走漏而导致药物经眼

  结膜吸收,呈现不良反应的份额较高,一起添加利多卡因总用量,故不引荐运用雾化给药办法(推 荐等级C)。 10.经支气管镜注入利多卡因时,应尽或许削减其用量,以防止心律失常、惊厥等并发症。引荐最 大剂量不超越6~7 mg/kg。关于晚年患者、肝功用或心功用危害的患者,运用时应恰当减量(推 荐等级C)。

  搏氧饱和度的下降(引荐等级D)。 4 . 支 气 管 镜 检 查 室 建 议 配 备 气 管 插 管 及 心 肺 复 苏 的 药 品 、 器 械 及 设 备 ( 推 荐 等

  引荐术中经过鼻、口或人工气道吸氧。当脉息氧饱和度显着下降(即SpO2肯定 值下降4%,或SpO290%)并继续超越1 min时,应活跃进步吸氧浓度,必 要时中止支气管镜操作,以削减低氧相关危害的产生(引荐等级C)。

  6 . 支 气 管 镜 检 查 术 中 , 应 监 测 镜 下 出 血 情 况 , 可 根 据 表 3 判 断 出 血 程 度 , 并 给 予相应处理(引荐等级D)。

  7 . 支 气 管镜查看术后 气 胸 的 总 体 发 生 率 约 为 0 . 1 %。 但 经 支 气 管 肺活检 (transbronchial lung biopsy,TBLB)后气胸产生率可达1%~6%,但 TBLB术后无需惯例行胸片查看。若患者呈现相关症状,临床置疑气胸时则应尽 快拍照胸片以确认或扫除确诊(引荐等级C)。

  8 . 支 气 管 镜 检 查 术 前 预 防 性 使 用 抗 菌 药 物 并 无 获 益 , 即 使 对 有 脾 切 除 、 感 染 性 心内膜炎病史患者等特别状况也不破例(引荐等级C)。

  9 . 支 气 管 镜 检 查 术 所 致 菌 血 症 的 发 生 率 约 为 6 %。 术 后 部 分 患 者 可 因 肺 泡 巨 噬 细胞开释的某些炎性介质呈现一过性发热,其产生率约为5%~10%,一般不需 要进行特别处理,但应与术后感染进行辨别(引荐等级D)。

  1.关于镜下所见新生物活检时,如无特别状况,5块活检标本可满意病理免疫安排化学染色及基因检测需求,确保确诊率(引荐 等级B)。

  2.关于镜下所见支气管黏膜呈滋润性病变或高度置疑肿瘤时,引荐联合进行活检、刷检和冲刷,且应在其他操作后进行冲刷,以 进步阳性率(引荐等级B)。

  3.高度置疑肿瘤或癌前病变时,有条件者可考虑在一般光支气管镜查看的基础上结合荧光支气管镜或窄谱成像支气管镜查看,以 进步发现病变的敏感度(引荐等级D)。

  5.周围型肺部病变患者行活检时,主张运用X线透视、电磁导航、虚拟导航、径向支气管内超声、超细支气管镜等手法,以进步 确诊阳性率(引荐等级C)。

  6.弥漫性肺部病变患者行活检时,无需惯例运用X线透视(引荐等级B)。 7.对弥漫性肺部病变患者进行TBLB时,引荐尽或许从一侧肺取4~6块标本,不引荐一起进行双侧肺活检,以防止双侧一起呈现

  8.对弥漫性肺部病变或外周型病变患者,经支气管冷冻肺活检可供给更大、质量更高的安排样本,特别是防止了TBLB时对安排 的揉捏,形成病理判读上的困难。但本操作或许添加气胸及严峻出血的危险,引荐在全身麻醉或深度冷静下经过硬质气管支气管 镜或气管插管进行(引荐等级D)。

  9.对疑诊结节病的患者,引荐进行黏膜活检、TBLB联合支气管肺泡灌洗液的CD4/CD8份额检测。若纵隔淋巴结增大,还可 考虑联合TBNA或EBUS-TBNA以添加确诊阳性率(引荐等级C)。

  10.对免疫功用受损的患者,若存在肺部滋润影,引荐惯例行支气管镜查看术,进行刷检、支气管肺泡灌洗术及TBLB,获取标 本进行病原学检测,特别是分枝杆菌、真菌(包含肺孢子菌)和病毒(尤其是巨细胞病毒)检测(引荐等级C)。

  11.我国为结核病高盛行区域,支气管镜查看术获取的标本引荐惯例进行抗酸杆菌检测;高度置疑结核分枝杆菌感染的患者引荐 惯例进行结核分枝杆菌培育,并于支气管镜查看术后惯例进行痰标本的相关查看(引荐等级C)。

  12.对疑诊侵袭性肺曲霉病的患者,应进行支气管肺泡灌洗液镜检及真菌培育;应进行支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖 (galactomannan,GM)测定,该项查看对肺曲霉病的确诊具有较高的敏感度和特异度;因为活检出血危险较高,应依据临床 状况权衡利害,确认是否行TBLB和(或)黏膜活检(引荐等级C)。

  13.关于疑诊社区取得性肺炎的患者,效果欠安或病况敏捷发展时,主张在条件答应的状况下进行支气管肺泡灌洗液嗜肺军团杆 菌聚合酶链式反应(polymerase chain reaction,PCR)和其他常见病原体的相关检测(引荐等级D)。

  1.重症监护室患者行支气管镜查看术并发症的产生率高于一般患者(引荐等级D)。 2.支气管镜查看进程中及查看后,应对患者进行接连的多导生命体征监测(引荐等级D)。 3.关于需呼吸机(包含无创呼吸机及有创呼吸机)辅佐通气的患者应采纳活跃办法,如进步吸入氧浓度,将支气管镜经过三通接

  口刺进气管导管内,确保支气管镜查看术进程中坚持满足的通气和氧合(引荐等级D)。 4.有以下状况的患者进行操作的危险较高,查看前需慎重权衡利害:(1)机械通气时呼气末正压(positive end

  expiratory pressure,PEEP)14 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、不能耐受分钟通气量削减或查看前依靠高浓度氧 疗;(2)颅内高压;(3)气管插管的内径与支气管镜外径差值2 mm(引荐等级D)。 5.关于肺叶切除术后的机械通气患者,激烈不引荐惯例进行支气管镜查看术及支气管肺泡灌洗术来防备肺不张(引荐等级 A)。 6.疑诊呼吸机相关性肺炎的患者,激烈主张优先运用非侵入性查看手法以取得病原学依据,仅上述办法无效时,才考虑行支气管 镜查看术(引荐等级A)。 7.经可曲折支气管镜引导下气管插管,可在镜下调查并引导气管插管至恰当方位,一起调查有无气管危害、出血、感染以及排泄 物的状况。关于有颈椎危害的患者,可曲折支气管镜引导插管可在颈椎天然方位下进行,防止头颈部伸屈活动。关于颈椎有不稳 定骨折、脱位的患者,可防止因气管插管导致颈椎进一步危害(引荐等级D)。 8.呼吸机辅佐通气患者进行TBLB操作时简单呈现气胸、出血、一过性血压下降等并发症,故TBLB操作前应充沛评价临床获益 及危险。但其整体并发症产生率和操作相关的病死率并未明显升高(引荐等级D)。

  1 . 局 部 麻 醉 结 束 2 h 后 或 全 身 麻 醉 结 束 6 h 后 方 可 进 食 、 饮 水 , 以 避 免 因 咽 喉 仍 处于麻醉状况而导致误吸(引荐等级D)。

  2 . 应 通 过口头或书面 形 式 告 知 已 行 TB LB 的 患 者 , 离 院 后 仍 可 能 发 生 气 胸 , 如 呈现憋气、胸疼等症状时应及时就诊(引荐等级D)。

  3 . 对 使 用 镇 静 剂 的 患 者 , 应 口 头 或 书 面 告 知 其 在 2 4 h 内 不 要 驾 车 、 签 署 法 律 文 件或操作机械设备(引荐等级D)。

  4 . 使 用 镇 静 剂 的 门 诊 患 者 , 应 有 人 陪 伴 回 家 , 避 免 自 行 驾 车 。 对 于 老 年 人 或 行 TBLB的高危患者,当日应有人在家中伴随(引荐等级D)。

  5 . 支 气 管 镜 检 查 术 后 , 若 为 局 部 麻 醉 下 操 作 推 荐 至 少 观 察 3 0 m i n ; 若 为 全 身 麻醉,引荐至少调查6 h,并判别患者生命体征平稳,无意识反常、呼吸困难、 胸痛及咯血等状况,方可离院(引荐等级D)。

  1.查看开端前、一切查看完成后及2名受检者查看之间,均应对支气管镜进行清洗和消毒(引荐等级D)。 2.支气管镜的清洗和消毒应由经过训练的专业人员在内镜洗消间内进行(引荐等级D)。 3.应每日监测运用中的消毒剂的有用浓度,并保存记载,低于有用浓度时应立即替换(引荐等级D)。 4.清洁进程的第一步亦最重要的一步:运用医用清洗剂完全清洗支气管镜(引荐等级B)。 5.每次运用后应替换清洗剂,清洁毛刷宜运用一次性产品,重复运用的毛刷在运用后应进行灭菌或高度消

  毒水平的清洁处理(引荐等级C)。 6.戊二醛对分枝杆菌杀灭效果起效较慢,过氧乙酸、二氧化氯和过氧化氢则起效较快(≤5 min),且较

  戊二醛的刺激性小,但较简单危害支气管镜和清洗用具,安稳性较差,且价格较贵(引荐等级C)。 7.选用2%戊二醛进行手艺或主动消毒时,支气管镜的浸泡时刻不得少于20 min(引荐等级C)。

  8.确诊或疑诊分枝杆菌感染患者运用过的内镜及其附件,其消毒时刻应遵从消毒产品的运用阐明。确诊或 疑似人类免疫缺点病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染患者运用过的内镜及附件,目 前暂无特别消毒规则。

  9.分枝杆菌(如龟分枝杆菌)抵抗力强,主张运用含氯消毒剂或过氧乙酸消毒剂(引荐等级B)。 10.对乙型肝炎、HIV阳性以及置疑结核病的患者,应安排在终究进行查看(引荐等级D)。 11.为最大极限削减作业人员与消毒剂及消毒剂蒸发气体的触摸,引荐运用主动清洗消毒机对支气管镜进

  行清洗和消毒(引荐等级C)。 12.主动清洗消毒机有必要设有消毒槽、浸洗盘和各种液体通道,并惯例对主动洗镜机及其配件进行检测和

  消毒(引荐等级C)。 13.引荐运用灭菌水或过滤水对消毒后的内镜进行终究漂洗(引荐等级D)。 14.若冲刷用水的质量难以确保时,应选用75%~95%的乙醇擦拭支气管镜的外外表,并冲刷管腔,这样

  能够杀灭包含分枝杆菌在内的非芽孢菌,且乙醇蒸发后管腔会敏捷枯燥。在每次查看结束及支气管镜寄存前, 引荐运用这种办法(引荐等级C)。

  15.关于热安稳的部件或配件(如活检钳)需用机械清洗设备(如超声清洗机)进行清洗,然后进 行高压灭菌或其他灭菌处理(引荐等级D)。

  16.一切冲刷用水通道(水槽、过滤器及管道)的规划都应便利惯例清洗和消毒(引荐等级D)。 17.支气管镜室应树立内镜清洗消毒挂号准则,挂号内容应包含患者名字、运用内镜及其他重复使

  用的器械编号、清洗时刻、消毒时刻以及操作人员名字等事项,宜展开清洗消毒的信息化办理,做 到可追溯(引荐等级D)。 18.贮存支气管镜前需在专门的地址进行枯燥,最好配备空气枯燥设备。(引荐等级D)。 19.支气管镜有必要悬挂贮存,并坚持环境枯燥(引荐等级D)。 20.树立作业人员训练准则,当引入新类型的支气管镜或处理设备时,一定要预备相应的技能阐明 书,并进行训练(引荐等级D)。

  1.当置疑有污染时,培育规模有必要包含支气管镜及其器械、自来水及清洗、消毒处理设备(引荐等级C)。 2.当置疑有感染产生时,应向医院感染办理部分、支气管镜生产商、疾病防备和控制中心及卫生行政部分

  通报状况(引荐等级C)。 3.一切医务人员应接种乙型肝炎疫苗,在恰当的时分检测机体的免疫状况(引荐等级D)。 4.内行支气管镜查看术进程中,医务人员应穿戴防护用具,包含阻隔衣或防水围裙、口罩、护目镜和手套

  (引荐等级C)。 5.对确诊或疑诊多重耐药结核分枝杆菌感染的患者进行支气管镜查看术时,医务人员引荐佩带医用防护口

  罩(引荐等级D)。 6.医务人员所运用的手套应不含滑石粉(引荐等级B)。 7.针状活检钳等锋利附件的清洗应分外当心,以防止医务人员刺伤(引荐等级C)。 8.作业中或许与醛类物质触摸的一切医务人员均应在参加作业前进行体检;参加作业后,工作保健部分应

  定时查看其肺功用,了解其有无不适主诉(引荐等级D)。 9.为了尽或许防止医务人员与消毒剂触摸,支气管镜最好在装有主动通风体系的专用房间内消毒,有条件

  文章来历:中华结核和呼吸杂志,2019,42(8): 573-590 中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组 参谋:陈荣昌、瞿介明 执笔人:黄珺君、章巍、王广发

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